この度はダイワみなくるチェーンをご利用いただきまして、誠にありがとうございました。
サービス活動の参考にいたしたく存じますので、下記アンケートにお答えいただけますと幸いです。

お答えいただいた方の中から抽選で、毎月20名様にダイワみなくるチェーンオリジナル用品をプレゼント!
※ 発表は、景品の発送をもってかえさせていただきます。

 「」の項目は全てご入力ください。

 ● 文字化け等を防ぐため、半角カタカナ、特殊文字は使用しないでください。

 ● 基本情報

 保証書番号    【半角数字6桁】(保証書右上の6桁の番号をご入力ください。)
 加工店名    【全角文字】

 お名前    【全角文字】
 郵便番号  〒  【半角数字7桁】(例:1234567)
 ご住所   【全角文字】
 ご連絡先電話番号    【半角数字】
 性別     
 年齢  
 E-mail  

 ● アンケート

 1.ダイワみなくるチェーンを何でお知りになりましたか?
   
       
 

 2.ご利用いただいた回数は?   回【半角数字】(初回の方は1とご入力ください)
 3.ご利用いただいたサービスは? (複数回答可)
       
       
      コスパリキッド   コスパゼオ
 

 4.加工した年月日は?  西暦 年    月    日 【半角数字】
 5.加工したお車は?  車種   色
 年式  
 【全角文字】 (おわかりになる範囲でお答えください)
 6.加工料金(税込)は?  ¥  【半角数字】
 7.加工料金に対する思いは?      
 8.加工にご満足されましたか?      
 9.その理由をお聞かせください。 【全角文字】
  
 10.加工店の対応はいかがでしたか?      
 11.友人にも紹介したいと思いますか?    
 12.車のメンテナンスにかける
    年間の費用は?
     
 13.ポリマーシーク加工で重要視する点の優先順位は?
 ※それぞれの順位について異なる項目を下記プルダウンよりお選びください。
 1位:  2位:  3位:

 14.ポリマーシーク加工にお持ちのイメージとは? 【全角文字】
  
 15.他のサービスとの検討はありましたか? 【全角文字】
  
 16.その他、お気づきの点がありましたらご記入ください。 【全角文字】